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良好	便秘	胃腸虚弱	貧血	冷え性	肩こり	生理不順	ストレス
その他

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現在の化粧品の使用状況

クレンジング ミルク　 クリーム　 オイル　 ジェル　 ローション　 拭き取り　 拭き取り その他　 洗顔 フォーム　 固形せっけん　 その他　 化粧水 しっとり　 さっぱり　 その他　　　 美容液 美白　 保湿　 シワ　 その他　　　 乳液 クリーム 乳液　 クリーム　　 アイクリーム　　 その他　　　 角質除去 スクラブ　 AHA　　 回数　月回　　週回

現在の肌状態

乾燥 全体　 ホホ　 Ｔゾーン　 目の周り　 口の周り　 その他　 肌荒れ 全体　 ホホ　 Ｔゾーン（オデコ・鼻・アゴ）　 目の周り　 口の周り　 その他　 赤味 全体　 ホホ　 Ｔゾーン（オデコ・鼻・アゴ）　 目の周り　 口の周り　 その他　 シワ 全体　 オデコ　 目の下　 口の周り　 首 その他　 シミ 全体　 オデコ　 目の周り　 鼻の下　 ホホ　 口の周り その他　 くすみ 全体　 オデコ　 目の周り　　 ホホ　 口の周り その他　 ザラつき 全体　 ホホ　 Ｔゾーン（オデコ・鼻・アゴ）　 目の周り　 口の周り　 その他　 日焼け 赤味　 ヒリヒリ　 皮ムケ　 ゴワゴワ　 ザラザラ　 その他　 毛穴の開き 全体　　 鼻　 ホホ　 その他　 皮ムケ 全体　 ホホ　 Ｔゾーン（オデコ・鼻・アゴ）　 目の周り　 口の周り　 その他　 タルミ 目の下　 フェイスライン　 ほうれい線　 その他　 アレルギー 花粉　 食物　 金属　 その他　 ニキビ 吹出物 ひたい　 ホホ骨周辺　 ホホ骨下　 フェイスライン　 アゴ　 首　 胸　 背中　 口の周り その他　 アトピー 有　 無　 子供の頃 その他　 かぶれ 有　 無 ●いつ頃から １年以内　 １年以上前 ●どんな物に 化粧品　 食べ物　 アクセサリー　日光　 その他 ●どのように治しましたか？ 病院に行った　 薬局の薬で治した　 なにもしないで自然に治った　 エステサロンでケアを受けた　 その他

疾病

アレルギー	無	有	詳しく
花粉症	無	有	何に　特にひどい月

エステ経験

無
有	フェイシャル　脱毛　Body			どちらで	期間

お肌についてのお悩み質問があれば記入してください。